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梅斯医学专访黄荷凤院长-- 辅助生殖技术的发展

时间:2019-05-10 15:15来源:未知 作者:admin 点击:
编者按:我国是人口大国,生殖健康事关国计民生。在中国,全面放开二孩的生育限制,更将引发高龄女性的生育潮。因此,高龄(再)生育人群的迅速增长,引发的母亲安全、子代健

  编者按:我国是人口大国,生殖健康事关国计民生。在中国,全面放开“二孩”的生育限制,更将引发高龄女性的生育潮。因此,高龄(再)生育人群的迅速增长,引发的母亲安全、子代健康问题亟需给予关注,对高龄妇女妊娠期并发症预防管理、孕产妇与新生儿危急重症救治、出生缺陷预防等提出了新挑战。PGD和PGS技术应用的展开,一系列技术的检测与发展都受到了社会各界的关注,我国的生殖健康产业的发展正面临着许多困难和挑战,这对于生殖健康领域的专家学者或是企业而言都是任重而道远的。

  为此生物谷有幸采访到了黄荷凤博士,请他就高龄生殖所面临的问题、第三代试管婴儿的检测技术和发展以及健康生殖行业未来发展所面临的挑战和困难等方面为我们做专业的分析和解释。

  梅斯医学(生物谷):黄院长,您好!非常感谢您接受本次专访。全面二胎生育政策实施后,对高龄妇女妊娠期并发症预防管理、孕产妇与新生儿危急重症救治、出生缺陷预防等提出了新挑战。高龄生殖是大家非常关注的问题,也对许多科研人员启发很大,您在胚子胚胎源性疾病方面做了很多研究,您认为高龄生殖中怎样既能保证生殖能力又能保证子代与母体的健康呢?

  回答:现代社会要求妇女职业成功,与男性有相同的社会贡献和职业机会。越来越多妇女为了事业和经济状况推迟生育计划,在中国,全面放开“二孩”的生育限制,更将引发高龄女性的生育潮。因此,高龄(再)生育人群的迅速增长,引发的母亲安全、子代健康问题亟需给予关注。

  高龄本身会造成生育困难,因此高龄妇女几乎都要借助ART技术妊娠。而随着妇女年龄增长,卵子逐渐老化,不良环境因素影响的积累,不孕、自然流产及出生缺陷发生几率均明显增加。实施辅助生殖技术的受孕人群中,高龄妇女占有较大比重。并且随着母亲年龄的增加,妊娠成功率也显著降低。因此为了维护高龄妇女的生殖力,我们应该制定不同生殖能力的高龄欲生育妇女的生育计划、不良生育风险干预技术及辅助生殖方案,比如促排卵方案的个体化,不同人群选择不同的药物,子宫内膜准备方案的个体化。但这些高龄孕妇即使受孕成功,其难免流产率和子代出生缺陷发生率也增加。我国区域性监测数据显示,≥35岁孕产妇出生缺陷发生率均普遍高于全人群孕产妇。欧洲国家报道,35~39岁孕产妇子代发生21-三体,18-三体和13-三体风险较25~29岁组增加4.1~5.5倍。对辅助生育中反复移植失败及复发性流产患者胚胎进行植入前遗传学筛查(PGS)检测植入前胚胎的非整倍体和染色体拷贝数变异,筛选出染色体正常的胚胎移植,可显著提高妊娠率,降低流产率,阻断更多的患儿出生,提高出生人口质量。

  同时,高龄是不良妊娠结局的独立危险因素,高龄孕妇妊娠期各重要脏器耐受力明显减退,妊娠合并症、并发症发生率增加。高龄孕妇(advanced maternal age,AMA)是指孕妇分娩时年龄≥35周岁;其中分娩年龄≥45岁称为VAMA(very advanced maternal age)。随着人们生育年龄的推迟,AMA以及VAMA逐年增加。随着年龄的增长,妊娠后血糖血脂代谢紊乱、血管内皮、心肌功能等负荷增加,因此高龄妇女妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病的发生尤为突出。40岁以上孕妇发生GDM 是20~30 岁孕妇的8.2倍。高龄孕妇妊娠期高血压疾病的发病率是非高龄孕妇的5倍。另外,高龄妇女孕期超重/肥胖、产前出血、胎盘植入、胎膜早破、早产、高龄孕妇发生死产的风险也相应增高。同时由于国内过去十余年剖宫产泛滥遗留下的大量瘢痕子宫高龄妇女面临再次生育问题。随后引发的瘢痕部位妊娠、子宫破裂、凶险性前置胎盘、产后出血和静脉栓塞等风险,严重威胁母婴安全。如何确保高龄(再)育人群母亲安全,子代健康,提升生殖健康服务水平与出生人口素质,是新的生育形势下需要重点关注的问题。我们需要建立高龄孕妇早孕期、中孕期及晚孕期高危风险的全面评估体系并进行针对性的保健和管理,对高风险孕妇作出针对性防治措施降低早产、胎儿生长受限及早发型子痫前期等发生率,对严重产科并发症采取多学科系统管理体系提高妊娠结局可显著改善母胎结局,降低孕产妇及围产儿发病率和死亡率。

  梅斯医学(生物谷):您对PGD和PGS有非常深入的研究,通过您的研究我们了解到PGS技术不仅需要针对女性,还应该针对男性进行筛查,而 PGD适应症就非常明确。那么关于PGD和PGS,当前是医院自己做检测, 还是会与第三方检测机构合作? 您认为 PGD和PGS的未来模式又会有怎样的发展?

  回答:我们的团队是从2001年开展了PGD的临床应用,由于我们在医院搭建了PGD相关的各类技术平台,包括荧光原位杂交、微阵列比较基因组杂交、基因扩增及测序等单细胞染色体和基因分析技术,因此我们是在医院完成PGD的整个流程,包括遗传检测环节。

  在国外,生殖中心和第三方检测机构合作完成PGD的模式较为普遍,通常是生殖中心将活检胚胎材料转运到第三方检测机构完成遗传学分析,再根据第三方机构提供的遗传检测结果选择胚胎的植入。由于PGD不仅是一项单纯的技术,还涉及较多的诸如性别选择等伦理问题,也因为国情的不同,我国政府仍然将PGD归为一项限制性技术进行监管,不支持无资质的中心向第三方检测机构送检胚胎。除非在政策层面上有重要的变革,未来PGD的开展模式应该是获得PGD准入资质的生殖中心作为一个区域性的服务机构,接收其他中心转运的患者,提高PGD服务的覆盖面和可及性。

  梅斯医学(生物谷):目前无创产前检测NIPT已经获美国医学遗传和基因组学会(ACMG)支持全面替代传统筛查技术, NITP在我国经历了从民间火爆到政府叫停,再到试点规范的历程,其发展轨迹愈发合理。但是目前我国NITP市场规模还比较小,未来还有很大的提升空间。您认为NITP在我国的发展现状如何?和在发达国家相比差距有哪些?

  回答:NIPT可以准确检出胎儿的21、18、13染色体数目异常,目前国内专家对NIPT的定位是一种精准性接近产前诊断的筛查技术,NIPT技术在近几年来发展十分迅速,2015年初国家公布的NIPT试点单位和技术规范更为NIPT的开展打开了政策上的壁垒,使NIPT受众面越来越大,也较大程度地改变整个产前筛查和诊断的领域的格局,比较肯定的一点是NIPT的筛查效能优于传统的血清学筛查,检出率高达99%以上,降低了假阳性率,避免了许多不必要的有创性的产前诊断。

  我国的无创产前技术与国外相比没有明显的差距,但在检测仪器开发方面,我们的国产平台仍然处于起步阶段,在检测范围的拓展方面,尤其是从高风险孕妇拓展到普通孕妇,发达国家走在中国的前面,美国多家专业学会支持NIPT全面替代传统筛查技术。

  梅斯医学(生物谷):美国第三代试管婴儿技术的出现,能准确地筛查出多种遗传性疾病,保证了植入胚胎的质量,目前最常见的单细胞测序的应用是在肿瘤研究上,那么您认为单细胞测序在第三代辅助生殖技术上的应用前景如何呢?

  回答:胚胎植入前遗传学诊断/筛查(PGD/PGS)技术,又称“第三代试管婴儿”技术,是指对胚胎或卵子行卵裂球/滋养层细胞或极体活检,通过遗传学检测,将无疾病胚胎植入子宫妊娠,并出生正常子代的技术。1990年,Alan H. Handyside开展的世界首例PGD试管婴儿在英国诞生。1999年,我国也诞生了首例PGD试管婴儿。目前,全世界报道的PGD试管婴儿已超过15000个。

  下一代测序(NGS)技术目前已广泛应用于临床无创产前基因筛查和PGD,其主要技术优势体现在以下几个方面。第一,NGS通量高、高度并行、单碱基分辨度等特点,使得临床上可实现同时检测多个胚胎的多个特定基因组位点。第二,基于NGS的PGD不仅可以同时检测胚胎中的致病基因和染色体缺陷,也可同时检测那些可影响胚胎植入和妊娠维持的基因是否存在缺陷,从而达到同步评价胚胎的作用。第三,由于PGD胚胎活检材料通常只有一个或几个细胞,遗传检测前常需要进行全基因组扩增,这使得等位基因脱扣(ADO)成为PGD假阳性/假阴性的主要因素。而利用目标序列捕获芯片结合NGS技术可快速筛选与致病基因突变位点连锁的单倍型信息,结合受检胚胎的突变位点信息和多态性位点信息,可有效消除单细胞全基因组扩增过程中ADO的影响,提高PGD的准确率。

  因此,我们可以预见基于NGS的PGD检测技术将是未来生殖医学领域的主要发展趋势。

  上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院是目前上海市唯一一家获批开展高通量基因测序PGD临床应用试点单位。2016年2月,国内首例基于“单细胞高通量测序联合核型定位技术”对遗传性甲状腺癌致病基因RET进行PGD检测而出生的健康婴儿在我院诞生。

  梅斯医学(生物谷):中国作为一个人口大国,生殖健康事关国计民生。保障妇女健康生育、提高出生人口素质成为至关重要的问题,特别是现在二胎政策全面实施,您作为生殖健康领域的专家,您觉得对于生殖健康产业的发展将会面临哪些挑战?我们又将如何应对?

  回答:随着计划生育国策的重大调整和全面二孩政策的实施,高龄父母无论是相对数还是绝对数均在增加。父母年龄攸关母胎健康,高龄妊娠是我们面临的最大挑战。首先,高龄父母可增加生育子代出生缺陷发生率。母亲高龄是导致胎儿染色体异常的明确因素,大量研究表明,高龄父母子代发生认知神经障碍和骨骼系统疾病的风险也显著增加;其次,部分人群在生育第一胎时处于中国的剖宫产率最高峰,再次生育将面临瘢痕子宫、子宫破裂等风险;最后,高龄妊娠也可增加妊娠期代谢性疾病(如子痫前期、妊娠期糖尿病)的发生风险。

  母婴保健医疗机构应积极应对高龄妊娠带来的挑战,提高对这一特殊群体的重视程度。一是要落实出生缺陷三级防控措施,加强孕前咨询教育,重视孕前和孕期筛查,应用高通量测序无创产前基因筛查、染色体微阵列分析、羊水穿刺等技术手段提高胎儿出生缺陷的筛查、诊断效率和准确度。二是要开展剖宫产妇女再孕评估,防止子宫瘢痕妊娠或凶险型前置胎盘、子宫破裂、大出血等危及母婴生命的情况发生。三是要重视妊娠期并发症、围产儿并发症的早期筛查,并及时干预治疗。

  此外,生育年龄的增加与生育力下降和不孕不育密切相关。对于要求高龄助孕的家庭,应推广胚胎植入前遗传学筛查(PGS)技术,进行选择性单胚胎移植,提高辅助生殖临床妊娠率,避免医源性多胎。

  黄荷凤博士将出席“2016生殖医学发展前沿论坛——健康发育与生殖研究”会议,届时将针对辅助生殖技术子代近远期安全性做演讲,分析解答更多关于生殖健康方面的相关问题。

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